Pagpapanatiling mga medikal na pag-uulat dokumentasyon: mga patakaran at mga kinakailangan

Pagpapanatiling mga medikal na pag-uulat na dokumentasyon ay isang mahalagang bahagi ng mga propesyonal sa kalusugan ngayon. Sa maraming mga institusyon-set up ng mga espesyal na mga archive para sa mga papeles ng lahat ng uri. Susunod, isaalang-alang ang mga pamamaraan para sa pagpapanatili ng mga medikal na mga talaan.

Pangkalahatang-ideya

Sa ilalim ng mga medikal na mga talaan ay dapat maunawaan bilang isang sistema ng mga form ng itinatag sample. Ang mga ito ay dinisenyo upang i-record ang mga resulta ng diagnostic, panterapeutika, mabuti sa kalusugan, preventive at iba pang mga gawain. Medikal na mga tala ay ginagamit din sa pag-aaral at synthesis ng impormasyon.

hugis

Pinagtibay sa pederal na antas, ang Order "Sa pagsasagawa ng mga medikal na mga babasahin" ay nagbibigay ng mga espesyal na mga panuntunan para sa mga form na ginagamit sa mga pasilidad ng pangangalaga ng kalusugan. Karamihan sa mga data na naitala sa iba't ibang mga dokumento. Halimbawa, maaaring ito ay isang kasaysayan ng mga sakit, ang mga resulta ng pananaliksik, recipe, direksyon para sa diyagnosis o paggamot, at iba pa. Pagpapanatiling mga medikal na pag-uulat na dokumentasyon ay nagsasangkot ng pagpuno ng mga tiyak na mga seksyon ng mga talahanayan, mga tsart, at higit pa. Eksperto ay dapat na magagawang upang punan ang standard form na ibinigay.

pangunahing data

Pagpapanatiling mga medikal na pag-uulat na dokumentasyon natupad sa pagkakasunud-sunod upang mangolekta at ibuod sa hinaharap ng impormasyon tulad ng:

• Passport at demograpikong impormasyon. Kabilang dito ang data sa ang buong pangalan pasyente, taon at lugar ng kapanganakan, kamag-anak, pagiging tukoy na aktibidad.
• Impormasyon tungkol sa mga function at istraktura ng mga medikal na institusyon. Sila ay sumasalamin sa mga tiyak na gawain ng isang organisasyon. Halimbawa, maaaring ito ay ang data tungkol sa posibilidad ng isang partikular na institusyon o laboratoryo diagnostic tool.
• Pang-istatistika-sa pamamahala ng impormasyon. Binubuo nito ang batayan para sa kasunod na mga kalkulasyon medstatistiki estado, pati na rin ang mga parameter characterizing ang mga gawain ng mga manggagamot, mga kagawaran at institusyon sa pangkalahatan. kasama ang data na ito, halimbawa, ang katumpakan ng diagnosis ayon sa classifier ng WHO, ang tagal ng pamamalagi ng pasyente sa paggamot, antas ng pasyente ng pagbawi kahusayan at iba pa.
• Target. Kabilang dito ang impormasyon sa pananalapi at pang-ekonomiyang aktibidad ng mga ahensya.

pagkakapare-pareho ng impormasyon

Sa lahat ng mga katulad na institusyon pagpapanatili ng pangunahing medikal na dokumentasyon hanay ng listahan, na kung saan kinikilala ang mga uri ng dokumento (application, mag-log, at iba pa. D.), Format at timing ng kanyang imbakan. Mga sample ng mga form ng pagpaparehistro at mga panuntunan para sa pagpuno na nakapaloob sa album, inaprubahan ng Ministry of Health. Mayroon mga tiyak na mga patakaran ng pangunahing medikal na dokumentasyon. Nagbibigay ang mga ito para sa pag-iisa ng mga mahalagang papel. Umiiral na mga paraan ng medikal na mga talaan ay maaaring makabuluhang mapabilis ang pagproseso ng impormasyon. MOH Naaprubahan standard forms iniakma para sa mechanical analysis gamit ang isang computer.

Pagpapanatiling mga medikal na pag-uulat dokumentasyon: pangunahing gawain

Puno alinsunod sa mga pamantayan ng mga form na sumasalamin sa lakas ng tunog at likas na katangian ng aktibidad ng institusyon. Pagpapanatiling mga medikal na talaan sa klinika, halimbawa, ang pangangailangan para sa karagdagang mga pagpaplano ng mga gawain na naglalayong sa pagpapabuti ng kalusugan at tulong sa mga mamamayan. Higit pa rito, statistical impormasyon ang ibinibigay sa daloy kontrol kalusugan sa iba't ibang mga antas. Obserbahan ang mga patakaran ng pangunahing mga espesyalista medikal na dokumentasyon upang magbigay ng kontribusyon sa pagbuo ng isang sapat na pagtatasa ng ang pagiging epektibo ng ang mga gawain ng mga institusyon sa pangkalahatan.

Key mga pamantayan para sa pagkumpleto

Kabilang sa mga pinaka-mahalagang mga kinakailangan na mag-aplay sa pag-uugali ng mga papeles ay kinabibilangan ng:

• Pagiging maagap at pagiging kumpleto ng mga talaan.
• Kalusugan literacy.
• Pagiging tunay.

Medikal na mga tala - ang papel na ito, na kung saan ay may eksklusibo isang serbisyo appointment. Kaugnay nito, dapat itong maging magagamit sa mga taong gamitin ito sa isang propesyonal na antas.

pasyente card

Ito ay itinuturing na ang pangunahing medikal na dokumento. Mapa ay nagsisimula sa bawat bisita. Ang likas na katangian ng patolohiya, dalas at tagal ng mga pagbisita, diyagnosis, therapy takdang-aralin ay walang epekto sa ang mga kinakailangan para sa pagpapanatili ng mga medikal na mga talaan. Bilang isang panuntunan, pagpuno ang card ay isinasagawa sa bawat oras na bisitahin mo ang doktor. Ang espesyalista ay ginagawang impormasyon tungkol sa mga reklamo ng pasyente, ilagay diagnosis, mga gamot inireseta, ang mga kurso ng therapy at pagiging epektibo nito.

pagtitiyak card

Norms para sa pagpuno sa dokumentong ito, pati na rin ang iba pang mga papeles medikal na pasilidad, na naka-install sa isang espesyal na order mula sa Ministry of Health noong 2004. Sa partikular, ang mga may kasanayang sa inireseta gumawa ng pansamantalang data bilang isang mapa at isang permanenteng kalikasan. Kasama sa mga elementong ng ilang mga item ay kinakailangan. Ang una ay ang personal na data ng mga pasyente. Gayundin siguraduhin upang kumpirmahin ang diagnosis drawing table. Siya ay sa ang takpan ng ang card. Sa pamamagitan ng pare-pareho ang mga ulat din isama ang impormasyon sa kapansanan at iba pang mga malubhang pathologies. At sa wakas, sa bilang ng mga puntos ay kinakailangan, isama ang mga resulta ng naka-iskedyul na pag-scan. Ang isang hiwalay na card para sa bawat pasyente manganak sa ospital, at wards ospital. Ang espesyal na pattern ay puno ng paglisan.

discharge summary

Pagpapanatiling mga medikal na talaan sa klinika ay nagsasangkot ng hindi lamang ang koleksyon ng data nang direkta sa institusyon, kung sino ang bumisita sa mga pasyente. Ang data ng mapa ay naitala at ang paggamot, kung saan ay gaganapin sa labas. Para sa layuning ito ang paglabas ng buod. Kung ang isang tao habang nilalapatan ng lunas sa ospital, ang kanyang mga mapa, siyempre, sa panahon na ito ay sa institusyon kung saan siya ay nakatayo sa account. Dahil ang mga patakaran ay nangangailangan ng medikal na mga talaan na isama sa loob nito ang lahat ng impormasyon tungkol sa kalusugan ng mga mamamayan, ito ay isang katas mula sa kanyang mga medikal na kasaysayan. Discharge buod ay nakadikit sa card.

Pagpapanatiling mga medikal na talaan sa ospital

Bukod sa iba pa, ang Ministry of Health itinatag securities sa pasilidad ay pinunan sa isang espesyal na form. Ang mga ito ay isang form 027 / y. Ito ay pumapalit sa paglabas buod. Ang nakumpletong form 027 / u ay ibinibigay nang direkta sa ospital. Ang certificate na ito ay ginagamit din sa mga kaso kung saan ito ay kinakailangan para madagdagan ang impormasyon sa isang impormasyon ng mapa mula sa isa pa. Ang ganitong sitwasyon lumabas dahil, lalo na kapag ang mga pasyente pagbisita sa higit sa isang ahensiya. Dahil medikal na mga talaan ay nangangailangan ng mga patakaran laging magsimula sa ang mga pasyente card, non-alis sa labas ng isang ospital o health center, ang mga ito ay nabuo sa ganoong kaso ng ilang.

pagpuno Mga Tampok

Sa katunayan, ang discharge buod, pati na rin ang form na 027 / t, ang isang maikling kasaysayan ng mga sakit. Ito ay ipinalabas matapos discharge mula sa institusyon. Sa totoo lang, samakatuwid, ang dokumento ay tinatawag na - Discharge. Ito ay sumasalamin sa mga resulta ng paggamot. Dapat itong sinabi na ang dokumentong ito ay, sa prinsipyo, ay isang uri ng epicrisis sa pinakamalawak na kahulugan ng salita. Ang huli ay gumaganap bilang isang konklusyon, ang isang tiyak na paghuhusga sa ang mga sanhi ng sakit, at ang kalikasan ng ang proseso ng therapy, kalagayan ng mga pagbabago ng pasyente, kinalabasan paggamot, at iba pa.

impormasyon

Ang mga dokumento ay may sariling mga pagtutukoy. Mula sa iba pang mga papeles naiiba sila sa orientation at direktang komunikasyon direkta sa mga pasyente. Kamakailan lamang, dahil sa ang katunayan na ang mga ito ay ginawa upang ilipat ang pasyente sa pagtatanghal sa lugar ng demand. Sa kanyang pinaka maunlad na anyo na binubuo ng mga mapaglarawang i-type ang reference. Subalit, sa pagsasanay, kung saan doon ay hindi marami. Tulungan karaniwang may isang pinaikling view. Bilang isa sa mga maliwanag na halimbawa epicrisis nabanggit sa itaas. O kaya pagtukoy sa kindergarten o paaralan.

error Common pagpuno

Kabilang sa mga pinaka-karaniwang mga paglabag sa mga rekord-iingat sa institusyon ay ang mga sumusunod:

• Kawalan pag-aaral para sa mga ospital, at pre-clinical diagnoses.
• Disadvantages kapag naglalarawan ng mga reklamo, pisikal na eksaminasyon, medikal na kasaysayan.
• Walang mga grounds para sa mga o iba pang mga pamamagitan.
• Di-wastong mga talaan ng pagpaparehistro ng itinalaga gamot.
• Kakulangan ng kamalayan ng ang mga pasyente at ang kanyang kusang-loob na pagsang-ayon sa interbensyon.
• Mababang impormasyon epicrisis konsulta tala, diaries.
• Ang kawalan ng mga sanggunian sa mga resulta ng therapeutic pamamagitan.
• Kabiguang upang idokumento ang panahon ng pagsusuri ng mga pasyente o doktor tagapayo, pati na rin upang i-hold ang isang surgery data.
• Ang pormal na likas na katangian ng nasabing impormasyon delikadesa at pagpuno kapabayaan, paglabag sa kronolohiya sa ang pagtatanghal ng impormasyon. Ang kawalan ng pirma ng tumitinging doktor o ulo ng department.
• Kakulangan ng data sa mga dynamic na pagsubaybay ng mga pasyente at landmark epicrisis.

Dapat ito ay mapapansin na marami sa mga dokumento ay naglalarawan, sa partikular, discharge buod, o nang direkta sa kasaysayan ng sakit ay nangangailangan ng espesyalista malaking pagsisikap. Gayunpaman, ito ay imposible na gawin nang walang kanilang mga pamamaraan ng pagpuno.

sa pagtatapos

Batas na namamahala sa sektor ng kalusugan, ay patuloy na pinabuting. Ang pagkuha sa account internasyonal na pamantayan, ang mga bagong regulasyon ay nai-ampon na may kaugnayan sa pagpuno at pagpapanatili ng accounting at pag-uulat ng mga dokumento sa mga institusyon. Sa antas ng pamahalaan upang malutas ang problema sa pamamagitan ng pagbibigay ng mga empleyado ng pinaka-epektibong mga tool upang mangolekta at ibuod data. Gayunman, ang Estado ay naglalayong mapadali ang trabaho ng mga doktor, upang lumikha ng ang mga kondisyon sa ilalim kung saan registration ng mga kaugnay na mga dokumento ay hindi makagambala sa core nito negosyo at upang i-promote ito. Wastong pamamahala ng mga medikal na mga talaan ay mahalagang mga pampubliko at panlipunang kahalagahan ngayon.